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SGLT2i凭借显著的疗效和良好的安全性，在慢性治疗领域持续巩固其地位。
心衰是各种心脏病的严重表现或晚期阶段，其死亡率和再住院率居高不下。由于我国人口老龄化加剧，、高血压及糖尿病等慢性疾病的发病率呈上升趋势，导致我国心衰患病率持续升高，给全社会带来了巨大的挑战。近年来，心衰药物治疗取得了显著进展，尤其是钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的问世，为心衰治疗注入了新的活力。2024年，国内外多项心衰指南/共识进一步强调了SGLT2i在心衰治疗中的核心地位，并建议尽早使用，以改善患者预后。本文梳理部分2024年国内外心衰指南/共识对SGLT2i的相关推荐，以及2025年美国心脏病学会（ACC）年会上公布的最新研究成果，以期推动SGLT2i的临床规范化应用，使更多的慢性心衰患者从治疗中获益。
《2024 ACC专家共识决策路径：HFrEF治疗》
2024年3月，ACC发布了新的优化心衰治疗决策路径专家共识[1]，回答了关于射血分数降低的心衰（HFrEF）的10个关键问题，并提出了HFrEF药物治疗的“四大支柱”。
新专家共识决策路径提出的“四大支柱”药物包括：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、SGLT2i、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。这些药物的早期和快速启动可最大化改善患者的治疗效果，减少心衰的住院次数并降低患者的死亡风险。当患者确诊HFrEF后，建议尽早启用ARNI、SGLT2i、β受体阻滞剂和MRA，并调整至目标剂量（图1）。共识建议可同时启动和滴定多种药物，3个月内达到目标或最大耐受剂量。
图1：HFrEF的GDMT治疗路径[1]
共识强调， SGLT2i是HFrEF的“四大支柱”药物之一。对于慢性HFrEF患者，无论是否合并糖尿病，均推荐使用以降低心衰住院和心血管死亡风险。SGLT2i还可改善心衰患者健康状况，减少利尿剂剂量。由于SGLT2i的降血压作用非常小，对于不能耐受其他指南指导的药物治疗（GDMT）的低血压患者，SGLT2i可作为首选方案。此外，使用SGLT2i可降低接受MRA治疗患者发生高钾血症的风险，并减少因高钾血症导致后者GDMT方案中断的风险。此外，SGLT2i以固定剂量使用，不需要滴定，在使用后估算（eGFR）可能下降，但无需停药，需密切监测。
《2024 ACC心衰住院患者临床评估、管理和病程的专家共识》
2024年，ACC还发布了新版的《心衰住院患者临床评估、管理和病程的专家共识》[2]，相较于2019版有较多更新。新版共识强调，无论左心室射血分数（LVEF）如何，心衰患者在整个住院期间均应使用SGLT2i进行治疗（图2）。
图2：心衰临床过程总结图[2]
共识指出，强有力的证据支持应用SGLT2i可进一步降低全射血分数范围的慢性心衰患者（无论是否合并2型糖尿病）的发病率和死亡率。对于血流动力学稳定，且eGFR≥20mL/min/m2的患者，可在入院的任何时间考虑尽早开始使用SGLT2i。除降低主要不良心血管事件外，SGLT2i还具有一定的利尿作用，可增加心衰患者尿量。此外，SGLT2i和MRA对降低血压和心输出量的影响较小，在无禁忌证的情况下，可在住院期间随时启用，并建议出院后继续使用。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》
中华医学会心血管学分会联合多部门，根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践，并参考最新国外心衰指南，在保持既往《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》基本框架的基础上，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新[3]。 新版指南对心衰的分类、诊断提出了更加全面和细致的指导，并强调了心衰早期预防的重要性。在慢性心衰[包括HFrEF、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）]的治疗上，新版指南均推荐使用SGLT2i以降低心衰住院和死亡率（I、A），除非有禁忌证或不能耐受。
针对慢性HFrEF的药物治疗，新版指南强调，对于所有诊断为HFrEF的患者，应尽早接受多种能改善预后的药物治疗，推荐ARNI/（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受（图3）。使用四联药物可显著降低HFrEF患者全因死亡率。当患者处于淤血状态时，ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好。新版指南还指出，在优化药物治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。此外，治疗中还应注意监测患者症状、体征、血压、心率和心律、肾功能和电解质等。SGLT2i治疗慢性心衰相关推荐见表1。
此外，在心衰常见合并症的处理中，指南建议心衰合并糖尿病患者优化治疗，给予SGLT2i，考虑内分泌科医生会诊，并根据现行国内外糖尿病指南进行治疗。而对于心衰合并慢性肾脏病（CKD）治疗，指南指出当SGLT2i开始使用时，肾小球滤过压的降低可能会增加血清肌酐，这通常是短暂的，坚持使用药物能够改善患者的预后和降低肾功能恶化程度。
表1：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中SGLT2i相关推荐[3]
2025 ACC年会见证SGLT2i在心衰治疗中的新突破
在2025年3月29日~31日举行的ACC年会上，多项重磅研究聚焦心衰的防治。其中在Late-Breaking Clinical Trials III专场上公布的DapaTAVI研究结果[4]，进一步增添了SGLT2i（达格列净）在心衰治疗中的获益证据。
主动脉狭窄（AS）是最常见的心脏瓣膜病之一，随着经导管主动脉瓣植入术（TAVI）应用的普及，AS的治疗格局发生了显著变化。然而，患者接受TAVI治疗后仍面临较高的心衰发生风险。由于既往大多数AS患者被排除在针对心衰患者的SGLT2i随机临床研究之外，因此，SGLT2i在这类患者群体中的疗效和安全性尚不明确。DapaTAVI研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，旨在评估与标准治疗相比，SGLT2i（达格列净）对重度AS接受TAVI的患者术后死亡及心衰恶化风险的影响，研究结果同步发表在
N Engl J Med[5]。
研究纳入标准为年龄≥18岁、诊断为重度AS且接受TAVI、有心衰病史，且合并以下至少一项：LVEF≤40%、糖尿病或eGFR 25~75 mL/min/1.73m²。研究主要终点为全因死亡或心衰恶化（因心衰住院或因心衰急诊就诊且需要静脉使用利尿剂）的复合终点。次要终点包括：全因死亡、心衰住院、心血管死亡、心衰急诊就诊且需静脉使用利尿剂，以及心血管死亡或心衰住院复合终点。
研究共纳入西班牙39家中心的1257例患者（平均年龄82.4±5.6岁，女性占49.4%），随机分配至标准治疗组和达格列净组，两组患者基线特征相似。研究结果显示，在意向性治疗分析中，经过1年随访，与标准治疗组相比，达格列净组主要终点发生率显著降低28%（HR 0.72，95%CI：0.55~0.95，p=0.02，图4）。亚组分析显示，达格列净治疗获益在糖尿病、LVEF和eGFR等亚组中一致。
图4：DapaTAVI研究的主要研究结果 [5]
在次要终点上，与标准治疗组相比，达格列净组也显著降低心衰相关事件的发生风险。其中，心衰住院风险降低32%（HR 0.68，95%CI：0.46~0.99）、心衰急诊就诊风险降低54%（HR 0.46，95%CI：0.26~0.82）、心血管死亡或心衰住院复合终点风险降低29%（HR 0.71，95%CI：0.51~0.98）。此外，在安全性上，两组的严重不良事件无统计学差异。DapaTAVI研究结果表明，对于接受TAVI后的心衰患者，与标准治疗组相比，使用达格列净能显著降低全因死亡或心衰恶化的复合终点发生率，且安全性良好，有望成为这类患者新的治疗选择。
此外，另一项前瞻性、多中心的REMIT-HF研究评估了两种SGLT2i对2型糖尿病（T2DM）合并慢性心衰患者左心房功能的影响[6]。研究共纳入250例T2DM合并慢性心衰[LVEF<40%、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）>600pg/ml]患者，按1:1分配至瑞格列净组和恩格列净组。参与者分别在基线和随访6个月时进行超声心动图检查。研究主要终点为与基线相比，随访6个月时患者左心房功能、左/右心室收缩功能及左心室舒张功能的变化。
研究结果显示，随访6个月时，与基线相比，整体人群的左房收缩峰值应变（PACS）呈现出显著降低的趋势（p=0.027），且两SGLT2i组间无差异（p=0.148）。除此之外，整体人群的心率（p<0.001）、左心室收缩末期容积（p=0.004）、左心室舒张末期容积（p=0.009）、E/E’比值（p<0.001）及左心室整体纵向应变（LVGLS，p=0.038）等指标也均显著降低（图5）。这项前瞻性研究表明，瑞格列净和恩格列净对于T2DM合并慢性心衰患者的左房收缩应变、左心室容积、左室舒张功能等方面均能够发挥有益的作用，进一步补充了SGLT2i治疗心衰的获益证据。
图5：REMIT-HF研究的主要研究结果 [6]
总结
2024年，国内外多部指南/共识一致肯定了SGLT2i在慢性心衰及其合并症管理中的核心地位，并建议尽早启动治疗，使患者获益最大化。与此同时，2025 ACC 年会上公布的最新研究成果，也为SGLT2i在不同心衰人群中的应用提供了新的依据。相信临床医生遵循指南，规范地应用SGLT2i，能进一步提升我国慢性心衰的管理水平。
参考文献：
[1]Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 16;83(15):1444-1488.
[2]Writing Committee; Hollenberg SM, Stevenson LW, Ahmad T, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Clinical Assessment, Management, and Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure Focused Update: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024 Sep 24;84(13):1241-1267.
[3]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.
[4]Dapagliflozin In Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantantion. 2025.ACC.
[5]Raposeiras-Roubin S, Amat-Santos IJ, Rossello X, et al; DapaTAVI Investigators. Dapagliflozin in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2025 Mar 29.
[6]IMPACT OF SGLT2 INHIBITORS ON LEFT ATRIAL MECHANICS IN PATIENTS OF TYPE2 DIABETES MELLITUS WITH CHRONIC HEART FAILURE. 2025.ACC.
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